1、事故经过某机组负荷530MW，23真空泵运行，21、22真空泵备用，在进行真空泵定期切换工作时停23真空泵。在23真空泵入口气动门关闭过程中，关信号还没有返回，就停23真空泵。机组真空下降，手启23汽真空泵。真空仍下降，启22真空泵，22真空泵不出力，低压侧凝汽器真空低汽机跳闸。

2、事故原因：

（1）运行人员在切换过程中，未等到23真空泵入口气动门关反馈回来就将泵停运，导致大量空气从此漏入，泵工作液也被抽干。

（2）运行人员错误判断22真空泵不出力，停22真空泵。

（3）设备定期工作，相关技术人员监护不到位，操作中存在的问题得不到及时的指导和纠正。

3、防范措施

（1）强化运行岗位分析、事故预想、技术培训提高运行人员操作过程危险点分析和应对各类操作风险的能力。

（2）对于定期切换、重大设备启停、复杂的热力系统切换必须严格执行操作票制度。

（3）重要操作相关技术人员、管理人员要到位指导和纠正。